Hvordan bør NPWT-parametre vælges til kroniske sår?

En praktisk guide baseret på evidensbaseret evidens

Fokuserer på fem hovedtyper: diabetisk fod, venøse sår, tryksår, arterielle sår og ikke-helende sår | Evidensgrundlag: Ekspertkonsensus 2017; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP-retningslinjer

Efter offentliggørelsen af ​​vores tidligere artikel "Valg af NPWT-parametre til akutte sår" har adskillige kliniske praktikere rapporteret, at kroniske sår repræsenterer det "mest udfordrende aspekt" af NPWT-anvendelse – karakteriseret ved komplekse sårtyper, forlænget sygdomsvarighed, varierende niveauer af ekssudation og forskellige infektionsstatusser; selv mindre afvigelser i parametervalget kan kompromittere den samlede terapeutiske effekt. I dag vil vi systematisk gennemgå kerneparametrene for NPWT anvendt på kroniske sår med det formål at hjælpe klinikere med at træffe hurtige og præcise beslutninger.

Denne artikel dækker fem typer kroniske sår (C1-C5) og behandler emner lige fra anbefalede negative trykområder til dressing udvælgelse i forhold til hyppigheden af ​​forbindingsskift og sammenligninger mellem PU/PVA-skumforbindinger; alle data er kommenteret med evidensbaserede kilder og kan anvendes direkte som kliniske referencer.

C1 | Diabetisk fodsår (DFU)

Kliniske scenarier

Wagner grad 2-4 diabetiske fodsår, ledsaget af infektion eller dyb vævsinvolvering, kræver tilstrækkelig dræning og fremme af dannelsen af ​​granulationsvæv. Diabetes med slidgigt (DFU) repræsenterer et af de mest anvendte domæner for NPWT i kroniske sår og er også blandt de mest udfordrende sårtyper at behandle klinisk – tilfælde, der involverer sameksisterende plantar sinus-kanaler, tunnelrum og blandede infektioner, er særligt almindelige.

anbefalet parameter

Valg af suturmateriale: PU vs. PVA – hvordan bør dette vælges til diabetiske fodfejl?

Den største kliniske udfordring i behandlingen af ​​diabetisk fodsyge (DFU) ligger i den store heterogenitet i sårmorfologien – hvor en enkelt patient kan præsentere sig med både omfattende ulcererede områder og dybe bihulekanaler. Valget af forbindingsmaterialer skal skræddersys præcist til sårets specifikke anatomiske karakteristika:

PU sort skum: udviser fremragende granulationsfremmende egenskaber og er egnet til sårpræparation af store ulcererede sår; risikoen for vævsindvækst er dog mere udtalt i tilfælde af diabetisk fodsår, der involverer hyppige forbindingsskift.

PVA-skum: Høj trækstyrke er dens centrale fordel – det sikrer, at det ikke brister under fjernelse af plantare sinus-kanaler; dets lave vedhæftningsegenskaber beskytter skrøbelige sår, hvilket gør det velegnet til tunnel- eller transkutane diabetiske fotsår.

Sammensat strategi: PVA-fyldte bihulekanaler + PU-dækning af sårbunden; denne tilgang kan samtidig sikre både sikkerhed ved sårdebridering og tilstrækkelig dræning.

Gibson 2022 Beviser: Forsigtighed er berettiget vedrørende PVA-teknikker med højt negativt tryk

Evidensbaseret begrundelse: Risiko for svigt af PVA-skum ved højt negativt tryk

Forskning offentliggjort af Gibson DJ på JWOCN 2022 viser, at PVA-skum begynder at udvise afvigelser i den centrale trykoverførsel ved 140 mmHg; ved 200 mmHg fejler 50 % af prøverne, og 93 % af prøverne udviser ujævn kanttrykfordeling. I løbet af DFU-infektionsperioden anbefales -175 mmHg, da det nærmer sig den kritiske fejltærskel for PVA; anbefalingerne er som følger:

• Når der er behov for dræning med højt negativt tryk (>175 mmHg) i infektionsfasen, skal der skiftes til sort PU-skum.

• Under påføring af PVA-forbindingen skal dræningseffektiviteten ved sårkanterne nøje overvåges. Hvis der observeres lokal ophobning af ekssudat, bør forbindingen overvejs at skiftes.

Kliniske smertepunkter

Påmindelse om at undgå almindelige faldgruber

Forkert DFU-pakning af sinustrakten er en af ​​de mest almindelige årsager til NPWT-svigt; tilfælde, hvor vævsindvækst efter PU-skumpakning fører til ruptur under fjernelse eller forværret smerte, er ikke ualmindelige. Hvidt PVA-skum skal anvendes til pakning af sinustrakten.

C2 | Venøst ​​sår (VLU)

Kliniske scenarier

Venøse sår i underekstremiteterne er overfladiske med moderat ekssudation, vender ofte tilbage og kræver langvarig behandling. Patienter med venøse sår har typisk et langvarigt sygdomsforløb, kræver gentagne lægebesøg og bærer en betydelig psykologisk byrde; NPWT lavtryks kontinuerlig tilstand kan derved reducere både smerten forbundet med hyppige forbindingsskift og den tilhørende økonomiske byrde.

anbefalet parameter

Hvorfor er PVA det foretrukne valg til VLU?

VLU er en af ​​de optimale indikationer for PVA-skum  i NPWT-behandling, baseret på tre årsager:

1. Ved overfladiske sår er lavt tryk tilstrækkeligt til tilstrækkelig dræning: inden for området fra -50 til -80 mmHg udviser PVA ensartet trykfordeling, hvilket eliminerer enhver risiko for svigt ved højt negativt tryk.

2. Lav vedhæftning reducerer smerter forbundet med gentagne forbindingsskift: Langvarige gentagne forbindingsskift repræsenterer den primære kilde til smerte, hvor PVA's lavvedhæftende egenskaber overgår PU's betydeligt. Gibson-undersøgelsen fra 2022 bemærkede eksplicit, at PVA-skum udviser "mildere" egenskaber.

3. Produktmanualen til 3M WhiteFoam anbefaler eksplicit overfladiske sår som indikationer, hvor VLU repræsenterer et typisk overfladisk sår.

Ekspertkonsensusstøtte

Evidensbaseret retningslinje: Ekspertkonsensus fra 2017

Ekspertkonsensus fra 2017 fastslår: For kroniske sår anbefales NPWT-parametre på -16.6 til -6.6 kPa (-125 til -50 mmHg); evidensniveauet er B. VLU anbefaler kontinuerlig lavtrykstilstand (-50 til -80 mmHg), hvilket fuldt ud falder inden for rammerne af denne konsensus.

kliniske tips

Hos patienter med venøs lumbosacrit (VLU), der gennemgår NPWT, bør trykbehandling (elastocuffs/elastomere bandager) administreres samtidigt; NPWT fremmer sårheling, mens trykbehandling korrigerer venøs hypertension – hvilket tilsammen udgør standardbehandlingsregimet. NPWT kan ikke erstatte trykbehandling.

C3 | Tryksår (Decubitus ulcer)

Kliniske scenarier

Tryksår i stadium III-IV, karakteriseret ved vævstab og underminering eller dannelse af sinustrakter, observeres oftest i sakrococcygealregionen eller hælområdet. Patienter med tryksår omfatter typisk dem, der har været sengeliggende i en længere periode, lider af dårlig ernæringsstatus eller udviser nedsat følesans; derfor fungerer NPWT som en kritisk intervention til sårforberedelse hos patienter med tryksår i stadium III-IV.

anbefalet parameter

Den "lagdelte strategi" for NPWT i behandling af tryksår

NPWT-behandling af tryksår kræver implementering af en "lagdelt strategi" baseret på sårets stadium; dette er kerneprincippet, der adskiller NPWT-behandling fra den, der anvendes til andre kroniske sår:

Til overfladiske tryksår i stadium III: Hvidt PVA-skum er det foretrukne valg. Det giver tilstrækkelig dræning af overfladiske sår under lavt tryk, og dets lave vedhæftning gør det velegnet til sår, der kræver hyppig vurdering.

Dybe, omfattende tryksår i stadie IV: PU sort skum er egnet til sårforberedelse, giver fremragende granulationsfremmende effekter og forbereder stedet til efterfølgende kirurgisk lukning.

Stadie IV med tunnelering/sinustrakt: En kombineret strategi med PVA-fyldning af sinustrakten efterfulgt af PU-dækning af sårbunden anbefales. Brug af PU i sinustrakten er ikke tilladt – fjernelse kan resultere i ruptur på grund af vævsindvækst.

Analyse af forskelle fra ekspertkonsensus fra 2017

Evidensbaseret validering

Ekspertkonsensus fra 2017 anbefaler NPWT-parametre på -10.6 kPa (ca. -80 mmHg) for tryksår med et evidensniveau på B; i modsætning hertil anbefaler Excel-parametermatricen værdier mellem -125 og -175 mmHg, hvor den øvre grænse betydeligt overstiger det interval, der anbefales af konsensus.

Bemærk: Den konsensusanbefalede samlede negative trykværdi er -80 mmHg; for dybe tryksår i stadium IV ledsaget af infektion eller betydelig ekssudation er der dog ofte klinisk behov for højere negative tryk. Det anbefales at indstille negative trykket i henhold til sårets specifikke tilstand: for overfladiske eller stabile stadier bruges -80 mmHg; for dybe eller inficerede stadier bruges -125 til -175 mmHg, men egnetheden af ​​PVA skal vurderes i sådanne tilfælde.

C4 | Arterielt ulcus

Kliniske scenarier

Perifer arteriel sygdomsinducerede iskæmiske sår i underekstremiteterne viser sig med dybe såroverflader, minimalt ekssudat og ekstremt langsom heling. Arterielle sår repræsenterer den mest udfordrende type kronisk sår at behandle med NPWT – hvor utilstrækkelig blodforsyning udgør den primære hindring for heling, og det "yderligere negative tryk", der anvendes ved NPWT, kan yderligere forværre iskæmi.

anbefalet parameter

Vigtig forudsætning: Vurdering af blodforsyning

Absolut kontraindikation: svær iskæmi

For patienter med svær iskæmi (ABI < 0.5), som endnu ikke har gennemgået revaskularisering, er NPWT kontraindiceret. De vejledende principper for registreringsgennemgang af Negative Pressure Wound Therapy Devices (2024 Revision) angiver eksplicit "svær iskæmi uden forudgående revaskularisering" som en absolut kontraindikation.

Kerneprincippet for NPWT til arterielle sår er "lavt tryk, kontinuerlig anvendelse og tæt overvågning":

Kriterier for berettigelse: ABI > 0.5; gennemgået eller berettiget til revaskularisering; og tilstrækkelig blodforsyning er blevet vurderet.

Lavtryksindstillinger: Den kontinuerlige lavtrykstilstand på -40 til 80 mmHg er tilstrækkelig til at opfylde dræningskravene og forhindrer, at højt tryk forværrer iskæmi.

Både PVA og PU er egnede: inden for lavtryksområdet indebærer hverken PVA eller PU en risiko for fejl; valget afhænger af sårets morfologi (bihulekanalen → PVA; stort sår → PU).

Nøje overvågning: Under hvert forbindingsskift skal sårets farve, ændringer i ekssudat og smerteintensitet vurderes. Hvis der opstår nogen forværring, skal NPWT straks stoppes, og blodforsyningen skal revurderes.

Evidensbaseret evidens

Både IWGDF 2019-retningslinjerne og TASC II-retningslinjerne understreger, at blodforsyningen skal vurderes, før NPWT anvendes til iskæmiske sår, og i tilfælde af alvorlig iskæmi bør revaskularisering udføres først. Ekspertkonsensus fra 2017 angiver også alvorlig iskæmi som en kontraindikation for NPWT-anvendelse.

C5 | Ikke-helende sår (forlænget varighed >4 uger)

Kliniske scenarier

Når sår ikke heler på grund af forskellige årsager i mere end 4 uger, bør NPWT anvendes som en sårforberedelsesmetode. Sådanne sår repræsenterer den "sidste forsvarslinje"-indikation for NPWT - nemlig redningsbehandling efter manglende konventionel sårbehandling.

anbefalet parameter

Den evidensbaserede begrundelse for at vælge mellem "Kontinuerlig" versus "Intermitterende" tilstande

Ikke-helende sår er eksplicit identificeret som scenarier, hvor den intermitterende tilstand kan anvendes i ekspertkonsensus fra 2017. Konsensus fra 2017 angiver: intermitterende tilstand (5 min tændt/2 min slukket), evidensniveau B.

Kontinuerlig tilstand: Velegnet til den tidlige fase af infektionen, der er karakteriseret ved betydelig ekssudation og ukontrolleret infektion.

Intermitterende tilstand: Velegnet til den stabile fase efter reduceret ekssudation; denne tilstand anvender intermitterende negativt tryk til at simulere "mikrodeformation" og derved fremme granulationsvævsvækst.

PU vs. PVA: Vurdering af granulationsvæv bestemmer det optimale valg

Nøglen til at vælge PU/PVA til ikke-helende sår ligger ikke i sårtypen, men snarere i vurderingen af ​​granulationsvævets vækststatus:

4. Overdreven granulationsvævshyperplasi → hvidt PVA-skum. Gibson (2022) bekræftede, at PVA-skum udviser høj densitet og lille porestørrelse, hvilket begrænser vævsindvækst. 3M-produktmanualen anbefaler også brugen af ​​PVA i scenarier, hvor overdreven granulationsvævshyperplasi skal kontrolleres.

5. Utilstrækkelig granulationsvævsvækst → PU sort skum. Den store poreformede åbne struktur fremmer granulationsvævsindvækst og vævshyperplasi.

6. Usikkerhed i vurderingen: Det anbefales først at bruge PU for at fremme granulationsvævsvækst; når såret er reduceret i størrelse, skiftes til PVA til vedligeholdelse.

Evidensbaseret validering

Ekspertkonsensus fra 2017 angiver eksplicit kroniske ikke-helende sår som indikation for NPWT og anbefaler parametre fra -16.6 til -6.6 kPa (-125 til -50 mmHg) med et evidensniveau af grad B. I modsætning hertil anbefaler Excel-parametermatricen værdier mellem -125 og -175 mmHg - den nedre grænse stemmer overens med konsensusanbefalingen - mens den øvre grænse på -175 mmHg overstiger den konsensusanbefalede øvre grænse på -50 mmHg betydeligt.

Anbefalinger: Et starttryk på -125 mmHg kan dække de fleste ikke-helende sår; det anbefales at reducere den øvre grænse moderat fra -175 mmHg til -125--150 mmHg; hvis der er behov for højtryksdræning, kan en kortvarig anvendelse af -175 mmHg overvejes, forudsat at PVA's egnethed evalueres grundigt.

PU vs. PVA: Hurtig referenceguide til udvælgelse af kroniske sår

En systematisk sammenligning baseret på Gibsons undersøgelse fra 2022 og 3Ms produktmanualer, der er designet til at hjælpe klinikere med at træffe hurtige beslutninger:

Kontraindikationer Hurtig reference

NPWT er absolut kontraindiceret (hverken PVA eller PU er relevant).

1. Ondartede tumorsår (kan fremme tumorvækst)

2. Ubehandlet osteomyelitis

3. Ukontrollerbar aktiv blødning

4. Eksponerede organer i tilfælde af ikke-enterisk fistel

5. Svær iskæmi (ABI < 0.5) uden revaskularisering

6. Nekrotisk væv er ikke blevet debrideret

Referencer: Vejledende principper for produktregistreringsgennemgang af dræningsanordninger med negativt tryk (2024-revision); 3M VAC brugermanual

De tre største kliniske udfordringer ved NPWT til kroniske sår

Smertepunkt 1: En "one-size-fits-all"-tilgang til valg af forbinding

I klinisk praksis er ensartet brug af sort PU-skum til alle kroniske sår almindelig. Forskellige sårtyper stiller dog meget varierende krav til PVA/PU-materialer – PU anvendt til bihulebetændelse kan brække, mens PU anvendt på overfladiske sår kan føre til overdreven dannelse af granulationsvæv; derfor skal der foretages et præcist valg baseret på sårets anatomiske struktur og dets aktuelle granulationsstatus.

Smertepunkt 2: Trykindstillinger tager ikke højde for PVA-tolerance.

I klinisk praksis indstilles negativt tryk for kroniske sår typisk ensartet mellem 150 og 175 mmHg; Gibson et al. (2022) viste dog, at PVA-skum begynder at svigte, når negativtrykket overstiger 140 mmHg. Når PVA anvendes i omgivelser med højt negativt tryk, skal dræningseffektiviteten evalueres, og PU eller en kombinationsstrategi bør overvejes, hvis det er nødvendigt.

Smertepunkt 3: Negligering af værdien af ​​intermitterende tilstand

Langvarig brug af kontinuerlig negativ trykbehandling til kroniske sår kan føre til "negativ tryktræthed" - karakteriseret ved et fald i sårtilpasningen. Ekspertkonsensus fra 2017 anbefaler at overgå fra en stabil fase til en intermitterende tilstand (5 min. tændt/2 min. slukket) for at stimulere mikrodeformation og fremme granulationsvævsvækst; den kliniske implementering af denne tilgang er dog stadig utilstrækkelig.

Kilder til beviser og citater

1. Chinese Journal of Burns. National ekspertkonsensus om anvendelsen af ​​negativ tryksårbehandling (NPWT) i forbindelse med brandsårskirurgi (2017-udgaven) [J]. Chinese Journal of Burns, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDF-retningslinjer 2019. International arbejdsgruppe om retningslinjer for diabetiske fødder. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam og GranuFoam produktmanualer. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. En sammenligning af den biomekaniske ydeevne af 3 NPWT-skumtyper. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Vejledende principper for produktregistreringsgennemgang af dræningsanordninger med negativt tryk (revision 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP Retningslinjer for forebyggelse og behandling af tryksår 2019.

7. TASC II-retningslinjer (Pan-Athletic Societys retningslinjer for perifer arteriesygdom). https://www.tasc-2-pad.org/

Denne artikel er udarbejdet baseret på evidensbaseret medicinsk dokumentation og er udelukkende beregnet som reference for kliniske fagfolk. Den specifikke behandlingsplan bør fastlægges af en autoriseret læge baseret på den enkelte patients individuelle omstændigheder.